La validación empírica de un tratamiento no es más que una serie de procedimientos mediante los cuales nos aseguramos que un tratamiento “funciona”, es decir es efectivo o útil para una cierta población de pacientes.
La manera tradicional de someter a validación científica un tratamiento es la comparación de un grupo de casos que recibe el tratamiento, por ejemplo la depresión. Lo que podemos hacer es tomar un grupo de casos que recibe el tratamiento versus un grupo de casos que no lo recibe, o recibe otro tratamiento.
Nos explicamos con un ejemplo: Supongamos que deseamos averiguar la eficacia de un fármaco X en el tratamiento de la depresión. Lo que podemos hacer es tomar un grupo de casos de pacientes con diagnóstico de depresión y dividirlos en varios grupos.
Grupo 1: 25 pacientes. Este grupo recibe el fármaco X.
Grupo 2: 25 pacientes. Este grupo recibe un “Placebo”.
Grupo 3: 25 pacientes. Este grupo recibe el fármaco Y.
Se evalúa la sintomatología depresiva en cada grupo, y durante 4 meses se administran los tratamientos. A su vez, y ya explicaremos porque, ningún paciente sabe a que grupo pertenece, es decir no saben si lo que consumen es el fármaco X, el fármaco Y, o bien sólo toman una píldora que no contiene nada (el “Placebo”).
Sin ningún lugar a dudas este procedimiento resulta bastante intuitivo, si nos detenemos a pensar un momento lo que estamos haciendo es comparar “que tal le va” a cada grupo, que porcentajes de pacientes experimentan mejoría, y hasta que punto se experimenta dicha mejoría.
La estimación de mejorías sin grupo de comparación
El lector se puede preguntar ¿Por qué comprar grupos? ¿No alcanza con evaluar la mejoría que experimenta el grupo de pacientes que son sometidos a tratamiento?
No, estimado lector, no alcanza. El problema es sencillo, vamos a suponer que un niño de 4 años con dificultades para pronunciar la R comienza un tratamiento con logopeda, al cabo de un año el niño es dado de alta con una mejoría. Ahora bien, ¿Cómo podemos estar seguros que sin tratamiento no hubiera mejorado también como consecuencia del paso del tiempo o de procesos biológicos madurativos?
En efecto, la problemática que pueda experimentar un niño puede evolucionar, y puede mejorar tan solo con el paso del tiempo, y sin ningún tipo de tratamiento de por medio. Así un niño con problemas de lectura puede mejorar fluidez en su lectura por el solo hecho que con el tiempo se ejercita mas, un niño con etiqueta autista puede disminuir notoriamente sus estereotipias, auto agresiones y puede mejorar sus capacidades de comunicación solo por el paso del tiempo, los procesos madurativos, etc.
Por supuesto en la medida que el tratamiento se hace cada vez mas prolongado la probabilidad de que los cambios no se deban al tratamiento sino a las variables citadas se hace mayor. En el caso del autismo, la mayoría de los distintos tratamientos existentes en el mercado pueden ser clasificados como “prolongados” ya que van desde mese de tratamiento, hasta años.
Por ello es necesario comparar tratamientos diversos que se lleven a cabo por períodos similares de tiempo, para anular posibles efectos de mejoría que no se deban al tratamiento sino a otras variables.
Respecto a las opiniones de “casos exitosos”
Con mucha frecuencia muchos padres seleccionan el tratamiento o los tratamientos que seguirá su hijo/a en base a experiencias personales de otros padres a los que les fue “muy bien” con el tratamiento que siguió su hijo.
Los problemas con este tipo de razonamiento son varios. En primer lugar por el problema anteriormente citado, nunca sabemos en un caso en particular cómo podría haber evolucionado el niño sin tratamiento.
En segundo lugar porque cada caso es un “mundo aparte”. Sabemos que dos niños con la misma etiqueta diagnostica “Autismo” pueden presentar problemas totalmente diferentes, por ello lo que puede ser “provechoso” (en caso que realmente lo haya sido) para unos, no necesariamente lo es para otros.
En tercer lugar porque las opiniones de padres pueden no ser objetivas, de hecho con toda probabilidad no serán objetivas. Esto quiere decir que los seres humanos tendemos a ver y encontrar aquello que queremos ver y encontrar. Por ejemplo si muchas veces me ocurre que padres de pacientes en programa me señalan lo “satisfechos” que están con el tratamiento y los “avances logrados”, siendo que al mismo tiempo yo, estoy profundamente preocupado por lo que juzgo una lentitud marcada en el proceso del tratamiento.
Además muchos padres, la mayoría probablemente, carecen de los conocimientos necesarios como para juzgar si la evolución experimentada podría ser calificada como satisfactoria o no. Incluso muchos terapeutas experimentados pueden caer en este error. Recuerdo que en una ocasión estaba charlando con una terapeuta que trabaja conmigo, que me señalaba lo bien que su paciente se comunicaba, como leía, lo avanzado que estaba en programas de aritmética, lo controlable que resultaba su comportamiento es la escuela especial, etc. a lo que yo le pregunté: si tan avanzado está, ¿Qué hace aún es la escuela especial?
Lo que quise reflejar con este comentario es que no existían criterios universales para evaluar las mejorías de un niño, en este caso el niño era muy avanzado, por eso nuestros objetivos de tratamiento deberían ser mucho más altos que aquello que me estaban contando, es decir que deberíamos esperar “mucho mas” que lo que la terapeuta me estaba señalando que quizás eran objetivos perfectamente válidos para otros niños, sin tanto potencial.
Esto refleja lo complejo que puede ser evaluar el éxito de un tratamiento, diferentes niños con diferente “potencial” nos plantearan diferentes metas, y el éxito debería ser evaluado en base a estar metas específicas. De tal forma que aquello que podemos considerar un logro sumamente significativo en un caso, puede ser considerado en otro caso como un logro sin mayor trascendencia.
Exigir y demandar tratamiento con validez empírica
Supongamos que usted comienza a tener tendencia a dormir mayor cantidad de horas, se encuentra muy triste durante la mayor parte del día, tiene accesos de llanto desencadenados por situaciones menores, y un marcado desgano para la mayoría de las actividades que debe encarar en el día. Ahora bien, usted consulta con un psiquiatra, quien luego de un interrogatorio clínico le adjudica a usted una etiqueta diagnostica, “depresión”. Acto seguido el psiquiatra le señala que usted tiene varias opciones en cuanto a tratamientos, algunos de los tratamientos que usted puede seguir han sido probados mediante estudios controlados, con las características que acabamos de citar, otros tratamientos no, es decir, no se sabe si le irán a ser útiles para combatir los problemas que le aquejan. ¿Qué tratamiento elegiría usted realizar? ¿Se dejaría guiar por estudios controlados, o le haría caso a su vecina que le comenta que a ella le fue muy bien con un tratamiento “alternativo”?
¿Qué evidencia científica sustenta la eficacia de los programas basados en modificación de conducta?
Ya hemos explicado, a grandes rasgos, en que consiste un tratamiento con “validez empírica”, y por qué no debemos dejarnos llevar por opiniones, sino más bien exigir datos de investigaciones científicas. Llegados a este punto nos abocaremos a especificar qué datos son los que avalan a la MC como tratamiento exitoso para el Autismo y Retraso de Desarrollo.
En el año 1987, Ivar Lovaas publica un artículo en el “Journal of Consulting and Clinical Psychology”, bajo el título de “Terapia Conductual y funcionamiento educativo normal en niños jóvenes con autismo”. Allí lovaas describe un monumental trabajo de investigación de dio comienzo en 1970. a continuación relatamos a grandes rasgos en que consistió este trabajo y cuales fueron los resultados encontrados.
Un numero de 38 niños con diagnostico de autismo (realizado dicho diagnostico por personal independiente del proyecto) fueron asignados semialeatoriamente a dos grupos, un grupo experimental de tratamiento intensivo de 19 niños recibió 40 o más horas de tratamiento semanal, y un grupo control de tratamiento mínimo, también compuesto por 19 niños, que recibió 10 o menos horas semanales de tratamiento. Ambos recibieron el tratamiento durante 2 años como mínimo, tratamiento que, además incluía la formación de los padres (que participaban activamente del mismo).
Ambos grupos fueron evaluados al inicio del tratamiento con diversas escalas, de inteligencia y de desarrollo, asimismo se tomaron diversas medidas de ciertos síntomas específicos en situaciones específicas (por ejemplo: con ayuda de filmaciones en video un grupo de observadores puntuaba la presencia de estereotipias, comportamiento de autoagresión, entre otras, en una situación de juego libre).
A su vez estos dos grupos se compararon con un tercer grupo de 21 niños, quienes recibieron exclusivamente tratamientos en la comunidad y no formaron parte del proyecto.
Al cabo de dos años, cuando se volvieron a evaluar todos los grupos, los resultados fueron de manera muy resumida, los siguientes: los niños del grupo que recibía 40 horas semanales de terapia aumentaron su coeficiente intelectual con un promedio general de 30 puntos, (éste sería el promedio de todo el grupo), nueve de los 19 niños habían podido completar el primer curso de la escuela primaria en clases llamadas “normales” y sin ningún tipo de ayuda o asistencia especial, a su vez estos nueve niños poseían una inteligencia promedio (coeficiente intelectual promedio). Ocho niños completaron el primer curso en un aula para niños con retraso del lenguaje, y poseían para esa fecha un coeficiente intelectual clasificable como de retraso leve. Por último, solo dos de los 19 niños del grupo experimental tuvieron que ser incluidos en aulas para niños autistas y poseían al momento de la evaluación un coeficiente intelectual clasificable de retraso severo.
Con respecto a los dos grupos control (que sumaban unos 40 niños), solo 1 niño de estos grupos alcanzó un rendimiento intelectual promedio y pudo ser incluido en una clase para niños “normales”.
Estudios posteriores a Lovaas
Una de las características esenciales de la ciencia es la replicabilidad de las investigaciones, lo que quiere decir que un trabajo de investigación no tendrá demasiado valor sino puede ser reproducido (replicado) por otros investigadores. En el caso que nos ocupa han tenido lugar varios trabajos luego del efectuado por Lovaas.
En todos estos trabajos se lograron muy buenos resultados, aunque no tan espectaculares como en la investigación de Lovaas. Este hecho sin embargo puede ser explicado en virtud que ningún estudio puedo reproducir la cantidad de horas que administró Lovaas al grupo de niños del tratamiento, (40 horas semanales). En estos estudios se administraron solo entre 15 y 30 horas de tratamiento.
Articulo tomado del capitulo 2 del libro Introducción al enfoque ABA en Autismo y Retraso del Desarrollo, por Claudio Trivisonno
www.abayautismo.net
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Cuantos métodos aplicamos, en las diferentes discapacidades que tratamos o ¿solo hacemos acciones? El aprendizaje nunca deja de existir, para los profesionales empieza cuando se sale de la universidad.
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